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完美世界手游吧贴吧:淺談專科護理質量敏感性指標研究進展

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摘要:對護理質量敏感性指標的定義、特點以及制定模式、方法、步驟進行歸納,對國內外在急診、重癥監護室(ICU)、產科、兒科、老年、社區等專科領域的護理質量敏感性指標進行綜述,并在此基礎上提出我國專科護理質量敏感性指標中存在的不足及展望,以期對我國專科護理敏感性質量指標的構建有所增益。

關鍵詞:護理質量;敏感性指標;制定模式;方法;步驟;專科領域;綜述

隨著醫學模式的轉變和專科醫療技術的發展,專科護理質量評價日益受到護理管理者的重視,而敏感性指標的選擇是專科護理質量評價的關鍵所在。建立客觀、科學、實用的護理敏感性質量指標,不僅能有效評價護理質量,而且可以促進護理質量的持續改進,現已成為國內外研究的熱點。現將國內外專科護理質量敏感性指標的內涵、制定和應用等綜述如下。

1護理質量敏感性指標概述

1.1護理質量敏感性指標的定義

回顧大量文獻發現,美國醫療機構健康評審聯合委員會(JCAHO)對護理敏感性質量指標的定義最為科學,被引用最多,即護理質量敏感性指標是對護理質量的一種量化測量工具,是用來評價臨床護理活動和質量的工具[1]?;だ碇柿棵舾行災副曄怯苫な刻峁┑?反應護理結構、過程和結局的,可直接測量并有護理特異性的指標,其能敏感、客觀、真實地反映護理質量的水平,為臨床護理的質量評價提供科學、客觀的依據。

1.2護理質量敏感性指標的特點

根據JCAHO對于護理敏感性質量指標的定義,美國護士協會(ANA)將具有高度護理特異性,指標數據在實際中可收集,且被廣泛認為與護理質量密切相關作為篩選護理質量評價指標的基礎[2]。雖然不同機構構建的指標集各有側重點,但是它們存在多個方面的共同點。①指標集大都包含結構、過程和結局指標,改變了以往只通過結局判斷護理質量優劣的局面。②指標具有客觀性、特異性、靈敏性、簡易性、層次性和可測量性,所有指標的篩選和制定都是從臨床護理實際出發,且能及時反映和測量護理活動的重點,在實際運用中都是易于測量和觀察的,同時指標結構簡單明了,不同層次之間既相互獨立又相互依存。③更關注病人的感受,相較醫療質量評價,護理質量敏感性指標更關注病人內心的感受。④指標的應用具有實效性:指標可以完整地進行評估—干預—再評估才具有實際意義。隨著中國對護理質量敏感指標研究的深入,各級醫院紛紛依據指標的特點并運用科學方法篩選制定合格的護理質量敏感指標[3]。

2專科護理質量敏感性指標的制定

2.1制定專科護理質量敏感性指標的模式

1969年美國學者Donabedian[4]提出了用結構過程結果模式對醫療保健服務進行質量評價,改變了傳統的服務質量評價指標。隨后ANA把Donabedian的三維結構模型引入護理領域,其中結構指標指與基礎結構有關的監測指標,包括護理人力資源和環境結構等;過程指標指護理人員和病人之間所有活動相關的監測指標,強調過程控制;結局指標針對護理終末結果而制定,例如壓瘡、跌倒、靜脈外滲和醫院感染等。該理論模型為護理質量管理提供了扎實的理論基礎和科學工具,被國內外廣泛應用[5]。另外,Deming提出的持續質量改進理論和JCAHO制定的質量保證模式均在國內醫療機構的護理質量管理中廣泛運用。

2.2制定專科護理質量敏感性指標的方法

專科護理質量敏感性指標的制定主要采用質性研究、量性研究以及質性研究與量性研究相結合的方法。質性研究主要包括文獻回顧、專家會議、深度訪談、頭腦風暴法和Delphi法等,主要用于指標的篩選。張笑等[6]通過半結構式訪談及Delphi法構建了三級綜合醫院護理質量敏感性指標。量性研究主要包括數理統計法、層次分析法等,應用于指標的權重構建和信度、效度的檢驗。Zeitlin等[7]監測圍生期護理質量,收集胎齡、死產和新生兒死亡的數據并進行數理統計分析。目前,建立合格的敏感指標必須經歷質性研究和量性研究的雙重檢驗[8]。焦迎春等[9]將專家咨詢和層次分析法結合構建了較為完整的消化腫瘤外科護理質量評價指標體系。應用適用的理論框架,整合質性研究和量性研究,注重指標的循證依據[10]和臨床實用性是護理質量評價由傳統的經驗管理模式向以人為本的科學管理模式轉變的關鍵環節。2.3制定專科護理質量敏感性指標的步驟制定專科護理質量敏感性指標進行護理質量管理,是用代表性的指標反應專科護理質量的概況,其開發過程均嚴格而有序。JCAHO指出護理敏感性指標的確立和發展需遵循以下步驟[11]:①明確職責;②描述工作范疇;③定義重要護理內容;④指標;⑤建立指標閾值;⑥利用閾值評價護理質量;⑦采取措施;⑧評價措施的有效性;⑨溝通信息,報告質量監督委員會。該步驟模式目前已被廣泛應用。

3專科護理質量敏感性指標的發展及應用

3.1急診護理質量敏感性指標

國外對專科護理評價指標的研究最早是在急診領域。1999年,ANA發起的“護理質量與安全”確定10個急診護理敏感質量指標集,包括護理人員構成、皮膚完整性、護理人員滿意度等[12]。Madsen等[13]建立了包含短期死亡率、腦卒中治療的及時率等9項內容的急診護理質量敏感性指標,并納入國家急救數據庫。Murphy等開發的院前急救護理質量敏感性指標的測量均以完成率設定閾值來表示,采取的措施均落實為評價依據[14]。廖艷芳等[15]對我國46所醫院門急診護理質量指標使用情況進行現況調查,歸納出18項門診護理質量指標及24項急診護理質量指標。居俏艷等[16]將急診護理質量敏感性指標主要分為預檢分診環節護理質量敏感性指標、急癥護理和早期治療環節護理質量敏感性指標、急診疼痛管理質量敏感性指標、快速通道質量敏感性指標和急診護理人員的準入質量敏感性指標,為急診指標的構建提供了新思路。

3.2重癥監護室

(ICU)護理質量敏感性指標歐美等發達國家根據指標的科學性、可行性等開發了國家層面的ICU護理質量指標,如導管相關性血流感染發生率、呼吸機相關性肺炎發生率、留置導尿相關性感染發生率已經形成一套國際統一的集束化護理標準。德國重癥醫學會每3年對重癥護理質量評價指標定期更新,包括機械通氣、早期腸內營養、感染預防等[17]。2011年我國衛計委三級甲等醫院檢查細則中規定重癥醫學科監測的結局指標為ICU病人病死率、重回ICU率(24h/48h內)、非計劃性拔管率、壓瘡發生率等。高明榕等[18]在該細則的指導下,建立了ICU護理質量敏感性指標。一些學者結合自己醫院的特色,確定了具有地方可行性的ICU護理質量敏感性指標,應用較多的是非計劃拔管率、導管相關性血流感染率和呼吸機相關性肺炎的管理[19],但是目前試點研究范圍較小,暫時沒有適應全國各大醫院統一的ICU護理質量敏感性指標。

3.3產科護理質量敏感性指標

Zeitlin等[7]征集了來自歐盟成員國的圍生期專業保健人員,制定了包含胎兒死亡率、新生兒死亡率、孕產婦死亡率等在內的10項核心圍生期指標,并應用這些指標對25個成員國進行質量檢測。Sibanda等[20]對指標的內容和標準的設定進行了不同角度的思考,其認為分娩量、早產數、死胎數等工作量指標在質量評價中也是必須考量的因素;同時認為對指標設定全國統一的標準是比較困難的事,建議參考地區性基準,監測改進。我國學者祝志梅等[21]在循證的基礎上運用改良的德爾菲法構建了包含專業人員陪伴分娩比例、陰道分娩健康新生兒比例、新生兒窒息率等在內的16項產科護理質量敏感性指標。2017年,黃愛[22]將敏感指標運用于實踐,降低產后不良事件發生率。孟晶[23]運用產科護理質量敏感性指標評價醫護一體化的服務效果,結果表明產婦滿意度得到大幅提高。

3.4兒科護理質量敏感性指標

美國醫療健康研究與質量管理機構(AHRQ)推薦的兒科護理質量敏感性指標包括3項新生兒指標(新生兒醫源性氣胸發生率、新生兒死亡率、新生兒血流感染發生率)和13項兒童指標(意外傷害發生率、中心靜脈相關血流感染發生率、輸血反應發生率等)。Welander等[24]通過11項敏感指標比較兒科重癥監護病房(PICU)和心臟重癥監護病房(CICU)的護理質量,發現死亡率、ICU住院時間、中心靜脈相關血流感染率和導尿管相關尿路感染率4項指標具有重要意義。我國上海兒童醫學中心于2010年構建9個兒科護理質量敏感指標,并制定相應的評估工具、評估方法和相應的護理措施后應用于臨床[25]。浙江大學醫學院附屬兒童醫院建立的NICU指標包括患兒危重度、手衛生合格率、壓瘡發生率等[26]。張艷紅等[27]初步構建了兒童危重癥護理質量敏感性指標評價體系,但其需進一步在其他醫院及地區進行推廣驗證。

3.5老年護理質量敏感性指標

澳大利亞、新西蘭等國家將行為管理、營養管理、口腔衛生、感覺缺失、睡眠、情感支持等作為老年護理質量的敏感性指標,并以此為依據對養老院護理質量進行監控。Nakrem等[28]對不同國家療養院護理質量評價指標的研究進行了系統評價,最后綜合證據得出19項指標,其中感染控制、口腔護理、營養狀況、行為改變和跌倒發生率是高度推薦指標。肖鳳等[29]以三維結構理論模型為基礎,采用專家咨詢法構建了護理質量評價指標體系。朱小佳等[30]以奧馬哈系統為框架,與國際同行接軌,是在老年專科護理質量敏感指標領域探索的有益嘗試。借鑒國際流行的護理院質量評價體系,針對性地發展適合我國國情的本土化護理指標,對于切實維護老年人的權益具有重要意義[31]。

3.6社區護理質量敏感性指標

Davies[32]發現英國的國民醫療保健制度(NHS)中主要包括基礎護理和急癥護理質量評價指標,而在社區護理領域一直是空白,于是發起了社區護理質量評價指標的研究項目。Horrocks等[33]從病人經歷指標、結構指標、臨床指標3個方面,對社區護理質量進行試點研究分析。張莉等[34]運用Delphi法建立了包含4條結構指標、7條過程指標、4條結局指標的社區護理質量評價核心指標。建立我國社區護理質量指標應能體現社區護理全面、具體、實用的特點,設計的標準應與衛生行政部門現有的規定相通,考核形式應適合我國社區的現狀。

3.7其他

大部分發達國家在20世紀90年代初就形成了成熟的居家護理質量評價標準,如何保證居家護理的安全質量是其核心要素[35]。Foebel等[36]使用第2代居民評估工具(interRAI)家庭護理質量指標(HCQIs)評估了歐洲6個國家的家庭護理服務質量。近幾年,門診護理質量敏感性指標的研究逐漸增多,鑒于環境、工作人員組合、病人人數、角色維度、技能組合方面的巨大差異,該專科指標的建立是一項艱巨的任務,但病人的參與是制定指標過程中必須考慮的[37]。此外,國外在癌癥護理、麻醉護理和臨終關懷等領域都開展了護理質量敏感性指標的研究[3839]。我國在手術室和血液透析室專科護理質量敏感者指標的建立方面做了很多研究。余滿榮等[40]運用Delphi法構建了一套包含14項指標的手術室專科敏感指標體系。但目前手術室指標的建立主要依賴Delphi法[4142],缺乏相應的實證研究?;拼合愕萚43]對血液透析室的護理質量敏感指標進行綜述,指出超濾率、透析前血壓是目前具有爭議的護理質量敏感性指標。此外,我國在呼吸內科、血管外科、心臟外科、胃腸外科、消化腫瘤外科等專科領域均開展了護理質量敏感性指標的研究[9,4445]。我國學者在單病種護理質量評價方面也做了諸多努力。陸葉等[46]建立了乳腺癌根治術單病種的護理質量敏感指標,臨床應用30例檢驗顯示指標的信度、效度良好。張元紅等[47]建立了PICC護理質量敏感性指標,并應用于203例行PICC置管的乳腺癌病人中。于文琦等[48]建立了急性腦卒中護理質量敏感指標體系,使腦卒中臨床護理重點、質量監控內容一目了然。

4我國專科護理質量敏感性指標存在的不足及展望

4.1指標的制定不夠客觀

我國于1989年頒布的《綜合醫院分級管理標準(試行草案)》是我國唯一一套全國統一性的護理質量評價標準,但是其依據大多為描述性文獻和經驗性總結,循證支持力度不大。另外,國外在專科護理質量敏感指標形成后會將其應用于臨床調查,進行信度及效度檢驗;而我國大多運用文獻回顧和專家咨詢法為主的質性研究構建指標后很少對量表進行實證研究。因此,建議我國護理管理者在制定敏感指標時,應以循證護理為依據,聚焦敏感指標的正確性和有效性;在應用敏感指標時,要用量性研究方法評估指標的效率和可操作性,遴選出更具有實效性的指標,從而形成區域性甚至全國性的能讓醫療機構進行橫向和縱向比較的專科護理質量敏感性指標。

4.2指標內容滯后

隨著整體護理、責任制護理、優質護理、循證護理的發展,我國護理專業的內涵和范疇不斷擴展,但我國專科護理質量敏感指標的構建還未跟上多學科發展的步伐,明顯滯后于專科護理的發展。目前,主要集中于ICU、產科、兒科等專科,其他專科性較強的科室,如眼科、臨終關懷、造口以及單病種等專科領域還有待研究。另外,國內的護理質量評價指標大多數重視終末質量評價,忽視環節質量控制;環節質量大多數局限于標準流程和護理操作,可操作性差,同時忽視了護士和病人的主觀指標以及對病人整體健康效果的評估,指標內容不能全面、準確地反映專科質量,無法體現護理質量的多維性。因此,建議護士和病人參與指標收集過程,并將其評價結果納入科室考核,每個敏感指標應該是具體可測量的,并制定相應的集束化措施,不但可體現護理質量的多維性,而且可以明顯提高綜合滿意率[4950]。

4.3指標的應用形式單一

目前國內專科護理質量評價大多以護理管理者單向檢查的形式為主。大部分為院內評價,即護理部—科護士長—護士長三級質控,指標的制定者和執行者均是護理管理人員,缺少獨立于醫院外的第三方評價,質量檢查流于形式,很難保證評價結果的客觀、公正。因此,建議專科指標的應用效果評價應發展多種形式;質控部門監管下對專科護理定期自查、抽查、普查等院外評價形式;通過本院或者不同醫院科室間的橫向評價比較,以促進專科護理質量敏感指標的標準化發展。另外,應學習國外經驗,構建專科護理質量控制網絡信息系統,通過開發和應用專科護理質量評價軟件,建立專科護理質量敏感性指標數據庫,并依托系統的數據統計分析平臺,動態監測專科護理質量管理中的薄弱環節和優勢環節,為專科護理質量的持續改進提供研究基礎。

5小結

國外專科護理質量敏感性指標的發展已成熟和系統化,基于科室層面構建了全國統一的護理質量敏感指標數據庫,為醫療機構專科護理質量的橫向和縱向比較提供了一致標準的參考體系。而我國專科護理敏感性質量指標研究起步晚、范圍窄、可推廣性不強,在指標的制定、內容和應用方面都存在不足和發展的空間。因此,我國護理質量敏感性指標必須以循證護理為基礎,以專科護理為突破口,以整體護理為發展方向,依托全面、系統的數理統計分析,構建科學、靈敏、實用、統一的專科護理質量敏感性指標,謀求專科護理質量的持續改進。

作者:趙詩雨 喻姣花 單位:碩士研究生在讀

淺談專科護理質量敏感性指標研究進展責任編輯:張雨    閱讀:人次
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